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お客様情報
契約者名* 福田 晴之
契約者名・かな* ふくだ はるゆき
ご住所*
郵便番号* - (半角数字)
都道府県*
住所*
電話番号* - - (半角数字 例:03-1234-5678)携帯不可
FAX番号 - - (半角数字 例:03-1234-5678)
業種*  
取扱商品*
例)電子書籍、画像データ、音楽ファイル、プログラム
メールアドレス* 例) exsample@estore.co.jp
確認のためもう一度入力してください。
ホームページ(半角)
例) http://www.estore.co.jp/


回収代金の振込先の口座情報
金融機関名* 例) 三井住友銀行
支店名* 例) 新宿支店
科目* 普通  当座
口座番号(半角)* 例) 1234567 (半角数字7文字)
口座名義人(カタカナ)* 例) カ)ヤマダ 入力に関する注意


クレジットカード会社への申請情報
購入者のクレジットカード利用明細に記載される屋号など
代表者ローマ字* fukuda haruyuki
性別*
生年月日(西暦)* 1980/09/10
屋号* 学家
屋号(ふりがな)* マナビヤ
屋号(アルファベット)* manabiya


利用料用カード情報
インフォストアサービス利用料の支払いに利用するクレジットカード
種別*
カードNO* - - - (半角数字)
名義* (半角アルファベット、半角スペース)
有効期限*
カードには月/年の順で記載されています
例:01/08=2008年1月です


特定商取引に関する法律に基づく表示
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商品代金以外の必要料金*
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