アンケートフォーム

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アンケートにご投稿いただいた方には、もれなく、当店オリジナルアイテムをプレゼントいたします。

1.	お名前	：
2.	メールアドレス	：
3.	年齢／性別	：	／
4.	ご住所	：

5.	当店をお知りになったきっかけ


6.	当店のご利用頻度


7.	ご意見・ご感想などございましたら、ご入力ください。

上のフォームは以下のHTMLソースで作れます。
コピーしてご利用ください。
　

<table width="400" border="0" cellspacing="0" cellpadding="2" align="center">
<tr><td><font color="#003399"><b>アンケートフォーム</b></font><hr noshade size="1"></td></tr>
<tr><td>アンケートにご投稿いただいた方には、もれなく、当店オリジナルアイテムをプレゼントいたします。</td></tr>
</table>
<br>
<table border="0" cellspacing="0" cellpadding="1" align="center" width="1%">
<form name="myForm1" method="post" action="/cgi-bin/form2csv.cgi">
<input type="hidden" name="F2C_FILE" value="CSVファイルの保存場所">
<input type="hidden" name="F2C_NAMES" value="集計する項目名（name）をカンマ区切りで指定">
<input type="hidden" name="F2C_NEXTPAGE" value="お礼ページなどのURL">
<input type="hidden" name="F2C_CONFIRM" value="確認画面の表示　YES か NO">
<tr>
<td nowrap>1. </td>
<td nowrap>お名前</td>
<td nowrap> ： </td>
<td><input type="text" name="NAME" size="40"></td>
</tr>
<tr>
<td nowrap>2. </td>
<td nowrap>メールアドレス</td>
<td nowrap> ： </td>
<td><input type="text" name="E-MAIL" size="40"></td>
</tr>
<tr>
<td nowrap>3.</td>
<td nowrap>年齢／性別</td>
<td nowrap> ： </td>
<td>
<select name="AGE">
<option value="" selected>--</option>
<option value="20's">20代</option>
<option value="30's">30代</option>
<option value="40's">40代</option>
<option value="non">該当なし</option>
</select>／
<select name="SEX">
<option value="" selected>--</option>
<option value="男性">男性</option>
<option value="女性">女性</option>
</select>
</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap valign="top">4.</td>
<td nowrap valign="top">ご住所</td>
<td nowrap valign="top"> ： </td>
<td><textarea name="ADDR" cols="25" rows="2"></textarea></td>
</tr>
<tr><td nowrap colspan="4"><br></td></tr>
<tr>
<td nowrap>5.</td>
<td colspan="3">当店をお知りになったきっかけ</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap><br></td>
<td nowrap colspan="3">
<select name="START">
<option value="" selected>--</option>
<option value="ホームページ">ホームページ</option>
<option value="雑誌">雑誌</option>
<option value="テレビ">テレビ</option>
<option value="ラジオ">ラジオ</option>
<option value="メールマガジン">メールマガジン</option>
<option value="その他">その他</option>
</select>
</td>
</tr>
<tr><td nowrap colspan="4"><br></td></tr>
<tr>
<td nowrap>6.</td>
<td colspan="3">当店のご利用頻度</td>
</tr>
<tr>
<td nowrap><br></td>
<td nowrap colspan="3">
<select name="FREQ">
<option value="" selected>--</option>
<option value="週1～2回">週1～2回</option>
<option value="週3～4回">週3～4回</option>
<option value="ほぼ毎日">ほぼ毎日</option>
<option value="その他">その他</option>
</select>
</td>
</tr>
<tr><td nowrap colspan="4"><br></td></tr>
<tr>
<td valign="top" nowrap>7. </td>
<td valign="top" colspan="3">ご意見・ご感想などございましたら、ご入力ください。</td>
</tr>
<tr>
<td><br></td>
<td colspan="3"><textarea name="COMMENT" cols="45" rows="10"></textarea></td>
</tr>
<tr><td colspan="4" align="center"><br></td></tr>
<tr><td colspan="4" align="center"><input type="submit" value="送信"> <input type="reset" value="リセット"></td></tr>
</form>
</table>